Cancer de la Prostata

El cáncer de la próstata por lo general afecta a los hombres entre los 60 y los 80 años con un pico de frecuencia en la 7° década de la vida. Existe una notable diferencia entre la incidencia clínica y aquella anatomo-patologíca de las afecciones: a la edad de 80 años, aproximadamente el 25% de los hombres muestran signos de enfermedad clínica, mientras que en la misma edad hay un resultado positivo en las autopsias de almenos 2/3 de los sujetos en observación.
El cáncer prostático, por el hombre es al segundo puesto por mortalidad tumoral en todas las edades, mientra es al primer puesto despues de los 75 años, es raro antes de los 50 años, se nota un incremento con la edad del 3-4% cada año; es más sujeta al tumor la raza negra, existe por fin una familiaridad que sugiere una componente genética.
El riesgo de cáncer en los gemélos homozygotes es practicamente igual.
La causa oncogenética es obviamente desconocida, mientra que son bien conocidos algunos relacionados entre tumores y hormonas sexuales ya sea masculina que femenina (andrógenos y estrógenos).
El cáncer se origena siempre en la periferia de la pròstata, aunue a veces puede encontrarse en algunos fragmentos de tejidos adenomatoso (glandular) central .
Histología – sede – Gleason score

Clínica

Los síntomas , propio por la manifestación periférica lejos del canal de la uretra, están ausentes en las primeras etapas, en sí la síndrome de obstrucción se manifesta generalmente en el portador de cáncer prostático en estado avanzado.
Las características que contradistinguen el cuadro de la uropatía obstructiva de cáncer, de aquella de otra origen (estenosis uretral, adenoma prostático, esclerosis del cuello vesical, etc) es su ràpida evoluciòn en pocas semanas o algunos meses, de los estados iniciales a las formas avanzadas. Pueden coexistir dolores perineales, retención aguda de orina, y algunas veces, hematuria macroscópica.
A los síntomas de difusión local ya descritas se pueden adjuntar dolores por inflamación del trígono, la presencia de síntomas de obstrucción de las vias urinarias por obstaculo a nivel de los meatos ureterales, hasta dar dolorees tipo cólico. Otros pueden ser representados por hemospermia, y la dificultad en la defecación por la compresión de la luz rectal.
La difusión local se manifiesta inicialmente hacia la cápsula prostática, involucrando en primer lugar la próstata caudal y después la craneal, en una fase más avanzada se compromete la uretra prostática, dando lugar a la sintomatología urinaria. Sucesivamente por contiguidad el cáncer se extiende hacia las vesículas seminales, el trígono vesical, comprometiendo frequentemente los desembocos ureterales y el recto.

Las metástasis, frecuentes y tempranas se manifiestan por via linfática y hemática. Este tipo de difusión es debida de una parte a la afinidad que el cáncer tiene por los linfáticos y de la otra a la presencia de una rica red de linfáticos intraprostáticos. La metástasis a distancia con más frecuencia afecta los tejidos óseos y debe ser verificada también en el follow-up de la enfermedad. Los síntomas relacionados a la difusión son los dolores óseos o radiculares, disturbios de la deambulación, a veces paraplejias por fracturas patologícas vertebrales.

Diagnóstico

Para cada tumor, la diagnosis debe especificar tanto la existencia que el estado evolutivo de la enfermedad.

El examen debe siempre comprender una exploración rectal que pueda detectar la presencia de un nódulo de aumentada consistencia respecto a la restante glándula, a menudo doloroso a la palpación.

Las pruebas de laboratorios pueden sugerir la presencia de tejidos neoplásico, en particular el PSA total (antígeno prostático específico) el PSA libre (free) y PSA libre/PSA tot; su velocidad de crecida PSA (velocity) el PCA3 en la orina, el pro2psa dan una indicación al urólogo sobre el camino de seguir para aplazar o para aprofundizar la diagnosi.

La ecografia vesico prostática con sonda trans-rectal, representa, si en manos expertas, la investigación más confiable por la diagnosis de existencia.
El trim probe de la próstata que examina la “funcionalidad” del tejido prostático indica si el tejido examinado es flogístico, hiperplasico o tumoral. (ver imagen trim probe estado del arte diapositiva 18)
La diagnosi de certeza se ha solo con la biópsia prostática perineal bajo guia ecografica trans-rectal.
Consiste en practicar una anestesia local y la prelevación, mediante una aguja especial, de tejido prostático sospecho y de tejido aparentemente sano de las otras porciones prostáticas.
La TAC abdome y pelvis con medio de contrasto o la RMN de la próstata ademas de resaltar la patólogia son útiles por la evaluación de las estructuras linfónodales satélites y a distancia.
La scintigrafìa ósea muestra la presencia de eventuales metástasis a cargo del tejido óseo.


La TAC addome e pelvi con mezzo di contrasto o la RMN della prostata oltre ad evidenziare la patologia sono utili per la valutazione delle strutture linfonodali satelliti e a distanza. La scintigrafia ossea evidenzia la presenza di eventuali metastasi a carico dl tessuto osseo.

Tratamiento quirúrgico

Requisito fundamental para obtener un buen resultado, es la presencia de un tumor confinado al interno de la capsula prostática, y la documentada ausencia de metástasis. La extirpación de la glandúla debe ser completa e incluir la eliminación de las vesículas seminales
(prostatovesiculectomia) cuando es posible con técnica nerve sparing y neck sparing es decir evitando los nervios diputados a la erección, y el cuello de la vejiga, que juntos al esfínter uretral , consentirá de evitar o limitar la incontinencia urinaria.
La cirugía segun el caso requiere una linfadenectomía de las estaciones del obturador, hipogástrico ilíacos, comunes fino a la bifurcación aórtica. Los interventos de prostatectomía radical pueden ser seguidos con técnica tradicional “a cielo abierto” y con técnica menos invasiva laparoscópica.

Clasificaciones tumorales TNM

La terapia chirurgica palliativa
La terapia quirúrgica paliativa se impone en todos los casos en los cuales la neoplasia prostática en estado avanzado, halla comprometido el cuello vesical, la uretra, los desenvocos ureterales o si configura un estado de obstrucción con dificultad para vaciar la vejiga. A menudo la dinamica miccional puede ser restaurada mediante resecciones trans uretrales (TUR).

La radioterapia

La radioterapia, según los casos, puede constituir una alternativa a la cirugía o una terapia complementaria en pacientes previamente sotopuestos a terapia hormonal o cirugía radical.

La terapia hormonal

Puede ser usada antes de la operación, en caso de reaparición de la enfermedad, o como terapia paliativa.

Quimioterapia

Viene reservada a las formas que no responden a la terapia hormonal. Se utilizan a discreción de los oncólogos, doxirubicina, epirubicina, mitoxantrona, taxanos, etc..

La sexualidad después de la prostatectomía radical

Después de haber realizado y participado a numerosos interventos de prostatectomía radical, en base a lo criterios a nivel mundial, y valudando los pacientes después de meses, sugiero siempre un precoz programa de rehabilitación sexual después de la prostatectomía radical, ya que todavía es en grado de alcanzar el orgasmo!!! Obviamente no habrá más la eyaculación, dado que no habrá más la próstata a producir su liquido.

El programa incluye una evaluación sexual antes de la prostatectomía radical y métodos dirigidos a la recuperación de la funsión sexual después del intervento.

En el programa se incluye tambien el intervento, de hecho, quando es posible se ahorran ambos nervios diputados a la erección ( técnica nerve sparing) o por lo menos un nervio ( uniteral nerve sparing).

Importante es la edad del paciente, entre más joven es, más facil será la recuperación de la erección; del otro lado, si una disfunción eréctil es presente antes del intervento, se ha una menor posibilidad de encontrar una función sexual.

Personalmente , recomiendo de iniciar el programa rehabilitativo después de pocas semanas del intevento quirúrgico.

El programa incluye, ante todo establecer un contacto intimo con su pareja, el uso de medicamentos por vía oral, eventualmente el uso medicamentos por inyecciones intrapeniles (es decir favorece la oxigenación de los cuerpos cavernosos del pene y reprime la fibrosis de los mismos).

En caso que la función peneana no se pueda reprender y si desea un implanto de prótesis peneana, que normalmente se asocia con gran satisfacción de parte de los pacientes y de su pareja.

Una evaluación individual le ayudará a elegir una correcta strategia terapéutica.